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核苷经治+PegIFNα和胸腺肽α1治疗获表面抗原血清学转换

杨晓花 中山大学附属第三医院

指导专家:莫志硕教授

编者按目前,越来越多证据表明慢乙肝患者采用基于聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)治疗策略可实现较高的临床治愈率(相关链接1、2、3)。为进一步提高临床治愈率,临床实践中可采取延长治疗(相关链接4),或加用乙肝疫苗及免疫调节剂(相关链接5、6)等优化治疗策略。本期将与大家分享一例初治HBeAg阴性慢乙肝患者经长期核苷治疗后再联合PEG IFNα和胸腺肽α1治疗获HBsAg血清学转换且肝内cccDNA清除的病例。

病例简介

患者姓名林XX

性别

年龄40岁

主诉:发现HBsAg阳性20余年

家族史:兄弟有乙肝病史

现病史1995年首次发现肝功能异常,仅不规律予护肝降酶。2016年4月于我院复查,AST:181U/L,ALT:441U/L,HBVDNA:2.50×105IU/mL,HBsAg:1637 IU/mL, HBeAg() ,HBeAb(+)

治疗前检查结果:

病毒学:HBV DNA: 2.50×105 IU/mL;

血清学:HBsAg: 1637IU/mL; HBsAb ();

HBeAg();HBeAb(+);

生化学:ALT: 441 U/L;AST: 181U/L;

体格检查:神志清,皮肤巩膜无黄染,未见蜘蛛痣,肝脾未触及,双下肢无水肿;

诊断:慢性乙型病毒性肝炎

开始治疗时间:2016年4月

治疗方案:

注:ETV 恩替卡韦;PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α;

治疗过程:

前期治疗:患者2016年4月检查显示HBV DNA2.50×105IU/mL、HBsAg1637IU/mL、HBeAg()、ALT 441 U/L、AST181 U/L,根据2015年版指南,启动ETV抗病毒治疗。治疗2年后,肝功能正常,HBV DNA<20 IU/mL,HBeAg阴性,HBsAg1053 IU/mL,为追求临床治愈,遂采取PEGIFNα+ETV联合治疗。

后续治疗:

• 0周,以PEGIFNα+ETV联合治疗为起始周数计算

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 1053IU/mL; HBsAb ();

HBeAg();

ALT: 43 U/L;AST: 23 U/L;

12周,HBsAg轻微下降,ALT急性升高

HBV DNA: 26 IU/mL;

HBsAg: 933.4 IU/mL; HBsAb ();

ALT: 119 U/L;AST: 66 U/L;

24周,HBsAg下降不显著,加用胸腺肽α1治疗

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg:313.5 IU/mL; HBsAb ();

ALT: 68 U/L;AST: 117 U/L;

48周,HBsAg下降至低水平,继续延长治疗。

HBV DNA < 20 IU/mL;

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HBsAg: 21.71 IU/mL; HBsAb ();

ALT: 72 U/L;AST: 60 U/L;

• 延长治疗至72周,获得HBsAg清除,停用胸腺肽α1

HBsAg<0.05 IU/mL; HBsAb:3.07 mIU/mL;

ALT: 82 U/L;AST: 57 U/L;

• PEGIFNα+ETV巩固治疗至96周,获得HBsAg血清学转换,停药随访,发现肝脏病理分级为G1S1,血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限

HBsAg<0.05 IU/mL; HBsAb:86.5 mIU/mL;

ALT: 127 U/L;AST: 81 U/L。

• 随访至206周,维持HBsAg血清学转换,HBV DNA检测不到

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是一位初治HBeAg阴性的慢乙肝患者,患者HBV DNA高水平,ALT>10×ULN,因此启动抗病毒治疗,予以ETV单药治疗。治疗2年后,肝功能正常,HBV DNA低于检测下限,HBsAg水平仍高于1000IU/mL。为追求临床治愈,遂采用PEGIFNα联合ETV治疗策略。治疗12周HBsAg轻微下降,继续联合治疗。24周HBsAg下降不显著,加用免疫调节剂胸腺肽α1治疗。48周HBsAg下降至低水平,考虑延长治疗。72周获得HBsAg清除, 停用胸腺肽α1。巩固治疗至96周,获得HBsAg血清学转换,停药随访,发现血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限,预示停药复发风险低。随访至206周,维持HBsAg血清学转换,HBV DNA检测不到,表明HBsAg清除持久性佳。

总结几点:

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1、追求临床治愈有利于降低肝癌风险,使无限疗程有限化,减轻患者身心负担

2、慢乙肝优势人群应及时治疗,争取治愈机会

3、治疗优势方案个体化,可根据患者情况调整治疗方案

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4、HBsAg清除后,巩固治疗切不能忘

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5、寻找良好的预测复发的指标

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