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核苷经治+PegIFNα和胸腺肽α1治疗获表面抗原血清学转换

杨晓花 中山大学附属第三医院

指导专家：莫志硕教授

编者按：目前，越来越多证据表明慢乙肝患者采用基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗策略可实现较高的临床治愈率（相关链接1、2、3）。为进一步提高临床治愈率，临床实践中可采取延长治疗(相关链接4)，或加用乙肝疫苗及免疫调节剂（相关链接5、6）等优化治疗策略。本期将与大家分享一例初治HBeAg阴性慢乙肝患者经长期核苷治疗后再联合PEG IFNα和胸腺肽α1治疗获HBsAg血清学转换且肝内cccDNA清除的病例。

病例简介：

患者姓名：林XX

性别：男

年龄：40岁

主诉：发现HBsAg阳性20余年

家族史：兄弟有乙肝病史

现病史：1995年首次发现肝功能异常，仅不规律予护肝降酶。2016年4月于我院复查，AST：181U/L，ALT：441U/L，HBVDNA：2.50×105IU/mL，HBsAg：1637 IU/mL, HBeAg() ,HBeAb(+)

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 2.50×105 IU/mL;

血清学：HBsAg: 1637IU/mL; HBsAb ();

HBeAg();HBeAb(+);

生化学：ALT: 441 U/L;AST: 181U/L；

体格检查：神志清，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，肝脾未触及，双下肢无水肿；

诊断：慢性乙型病毒性肝炎

开始治疗时间:2016年4月

治疗方案:

注：ETV 恩替卡韦；PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；

治疗过程：

前期治疗：患者2016年4月检查显示HBV DNA2.50×105IU/mL、HBsAg1637IU/mL、HBeAg()、ALT 441 U/L、AST181 U/L，根据2015年版指南，启动ETV抗病毒治疗。治疗2年后，肝功能正常，HBV DNA＜20 IU/mL，HBeAg阴性，HBsAg1053 IU/mL，为追求临床治愈，遂采取PEGIFNα+ETV联合治疗。

后续治疗：

• 0周，以PEGIFNα+ETV联合治疗为起始周数计算

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 1053IU/mL; HBsAb ();

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HBeAg();

ALT: 43 U/L;AST: 23 U/L；

• 12周，HBsAg轻微下降，ALT急性升高

HBV DNA: 26 IU/mL;

HBsAg: 933.4 IU/mL; HBsAb ();

ALT: 119 U/L;AST: 66 U/L；

• 24周，HBsAg下降不显著，加用胸腺肽α1治疗

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg：313.5 IU/mL; HBsAb ();

ALT: 68 U/L;AST: 117 U/L；

• 48周，HBsAg下降至低水平，继续延长治疗。

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 21.71 IU/mL; HBsAb ();

ALT: 72 U/L;AST: 60 U/L；

• 延长治疗至72周，获得HBsAg清除,停用胸腺肽α1

HBsAg<0.05 IU/mL; HBsAb:3.07 mIU/mL;

ALT: 82 U/L;AST: 57 U/L；

• PEGIFNα+ETV巩固治疗至96周，获得HBsAg血清学转换，停药随访，发现肝脏病理分级为G1S1，血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限

HBsAg<0.05 IU/mL; HBsAb:86.5 mIU/mL;

ALT: 127 U/L;AST: 81 U/L。

• 随访至206周，维持HBsAg血清学转换，HBV DNA检测不到

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结：

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该病例是一位初治HBeAg阴性的慢乙肝患者，患者HBV DNA高水平，ALT>10×ULN，因此启动抗病毒治疗，予以ETV单药治疗。治疗2年后，肝功能正常，HBV DNA低于检测下限，HBsAg水平仍高于1000IU/mL。为追求临床治愈，遂采用PEGIFNα联合ETV治疗策略。治疗12周HBsAg轻微下降，继续联合治疗。24周HBsAg下降不显著，加用免疫调节剂胸腺肽α1治疗。48周HBsAg下降至低水平，考虑延长治疗。72周获得HBsAg清除, 停用胸腺肽α1。巩固治疗至96周，获得HBsAg血清学转换，停药随访，发现血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限，预示停药复发风险低。随访至206周，维持HBsAg血清学转换，HBV DNA检测不到，表明HBsAg清除持久性佳。

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总结几点：

1、追求临床治愈有利于降低肝癌风险，使无限疗程有限化，减轻患者身心负担

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2、慢乙肝优势人群应及时治疗，争取治愈机会

3、治疗优势方案个体化，可根据患者情况调整治疗方案

4、HBsAg清除后，巩固治疗切不能忘

5、寻找良好的预测复发的指标

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